Важное в статье:

• Анализ медицинской документации позволит найти ошибки в ее заполнении, подготовить контраргументы для суда и провести внутреннее обучение сотрудников
• Искажение данных в медкарте суд может трактовать как фальсификацию
• Чтобы использовать выводы внутренней проверки документации при защите в суде, оформите результаты протоколом врачебной комиссии

Как показывает судебный опыт, в ходе процесса неоднократно звучит фраза: «если это не отражено в карте, значит, этого не было». Медицинская карта – документ, а документ – это способ доказательства. Чтобы доказать наличие или отсутствия события или обстоятельств, эксперты и суд первым делом запросят первичную медицинскую документацию. Задача медицинской организации – заранее самостоятельно найти ошибки, чтобы успеть выстроить линию защиты. Как это сделать, читайте далее.

4 ошибки, которые будут свидетельствовать против организации и врача:

• Неполный комплект медицинских документов
• Несоответствие записей в документации действиям врача
• Неполнота записей о врачебных манипуляциях и беседах с пациентом
• Искажение данных

К сведению
Записи в медицинской документации имеют лечебно-диагностическое, научно-практическое, юридическое и социальное значение.

Этап 1. Оцените комплектность документов
Удостоверьтесь в наличии всех необходимых документов. В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного должны лежать: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных (специальных, биометрических), уведомление о соблюдении назначений и рекомендаций. Если пациент получал медицинскую помощь платно – договор при оказании платных медуслуг.
Анализ позволит установить полноту пакета документов и исключить ряд потенциальных административных преследований.

Этап 2. Установите соответствия или противоречия данных в разных документа
Сопоставьте даты и показатели в документах с назначенной медикаментозной терапией и лабораторными исследованиями. Документы нужно «выстроить в ряд», проверить правильность переноса данных из одних документов в другие и установить соответствие показателей.

Пример
В Карте наблюдения беременной вклеен результат лабораторного исследования мочи, в котором белок имеет показатель 0,03. Днем позже врач акушер-гинеколог, ссылаясь на этот результат, указал на приеме показатель 0,01.

Если сведения были перенесены с ошибкой в дате, это искажает показатели в динамике. Возникает обоснованный юридический вопрос: врач ссылается на какой-то иной лабораторный результат, ошибся в переносе или намеренно исказил данные?

Сверка записей позволит своевременно выявить недостоверность внесенных данных и их искажение. Руководитель сможет заранее запросить объяснения лечащего врача.

Этап 3. Оцените качество и объемы лечения, диагностики, исследований
По записям в медкарте оцените действия и решения врача по лечению и диагностике. Проверьте правильность диагноза. Оцените объем назначений, соответствие диагноза и лечения. Выявите наличие или отсутствие нарушений порядков и клинических рекомендаций.

По итогам проверки назначьте заседание врачебной комиссии. В протокол врачебной комиссии можно внести информацию из объяснительной записки врача, которая поможет нивелировать искажения. Протокол нужно сделать частью процессуальных документов – инструментом защиты от обвинений в искажении или фальсификации данных.

К сведению
Формы и порядок ведения медицинской документации регламентируют:

• приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
• приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»
• Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий) от 20.06.1983 № 27-14/70-83