Проблема: Для работы в судебном процессе со стороны медицинской организации в дело поступает только медицинская документация и зачастую этого не достаточно. Как расширить перечень юридически значимых документов для защиты медицинской организации?

Решение: Внедрите в конфликтный процесс с пациентом Протокол врачебной комиссии в установленной структурированной форме, который отражает все тонкости взаимоотношений между пациентом и медицинской организацией и объективно выявляет недостатки обеих сторон. Материал включает в себя описание правильного сбора, проведения и оформления заседания комиссии.

Судебные дела по искам пациентов о причинении вреда жизни и здоровью рассматриваются в первой инстанции суда общей юрисдикции судьей единолично (п.1 ст.7 ГПК РФ). Весь процесс разделен на стадии и включает в себя стадию подготовки дела к судебному разбирательству (глава 14 ГПК РФ), в которой стороны представляют документацию, в частности медицинская организация направляет по запросу суда медицинскую документацию пациента для их изучения и оценки и исследования судом в качестве доказательств (пп.3 п. 3 ст.13 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ст. 57 ГПК РФ). На практике почти всегда руководство медицинской организации знает и судит о случившемся со слов лечащего врача и просмотра медицинской документации. Но этого всегда недостаточно.

Напомним, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности, в том числе за причинение вреда в силу п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда РФ №17 от 28.06.2012 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» возложено на медицинскую организацию как на исполнителя при оказании медицинских услуг.
Таким образом, именно медицинская организация должна в судебном процессе доказать, что медицинские услуги оказаны надлежащего качества и объема, а не пациент доказывает обратное. В таком случае основным доказательством по делу выступает медицинская документация пациента, но что еще может представить в материалы дела организация?

Давайте вспомним о таком документе как Протокол врачебной комиссии (далее – Протокол), при правильном его оформлении это весьма весомый юридический документ в конфликтной ситуации.

Приказом Министерства здравоохранения РФ №502н от 05.05.2012 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ 502н) утверждены основания для созыва Врачебной комиссии. По результатам проведения комиссии составляется Протокол.

Среди множества функций врачебной комиссии для нашей темы имеют значение п.4.20 – организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя) и п. 4.22 – рассмотрение обращений (жалоб), по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации.

На сегодняшний день ни один нормативно-правовой акт не устанавливает форму Протокола ВК и структуру его оформления, несмотря на то, что правильное составление такого документа имеет важное значение для разрешения конфликта. Следовательно, организации вольны в его оформлении.
Для составления Протокола, чтобы он был не формальным требованием соблюдения требований законодательства, а сильным юридическим документом в защиту медицинской организации потребуется некоторое знание юридической техники оформления документов. Необходимо помнить, что судья – это юрист со знанием процессуальных норм и документы, которые ложатся в дело, должны быть составлены на максимально понятном ему языке.

Наименование документа
Каждое заседание врачебной комиссии, созываемое на основании претензии пациента, будет именоваться внеплановым, так как график плановых заседаний утвержден в п.14 Приказа №502н. Обязательно отражайте это в шапке документа, проставляйте дату заседания и номер протокола (согласно принятым в организации правилам нумерации документов).

Состав врачебной комиссии
В данном разделе необходимо указать всех членов комиссии. Его состав урегулирован в разделе III Приказа №502н. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии (п.8 Приказа). Таким образом, состав комиссии не может быть менее четырех человек.

Председателем комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения), в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии (п.9 Приказа). В этой части важно обратить внимание, что в качестве руководителя подразумевается главный врач или его заместители, то есть руководящий лечебный персонал. Частные медицинские организации, в которых руководителем по уставу является не медицинский работник, должны учитывать этот момент при составлении документа.

В состав врачебной комиссии включаются заведующие структурными подразделениями, врачи-специалисты из числа работников (п.12 Приказа). Здесь стоит учитывать профильность конфликта. Например, если претензия к медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология», то в состав членов комиссии обязательно должен входить врач-акушер-гинеколог. Врач, непосредственно оказывавший медицинскую помощь не должен входить в состав комиссии, так как для исследования он является заинтересованным лицом. Если же врач войдет в состав комиссии, то все ее выводы в суде будут рассматриваться как необъективные, что нивелирует значение документа.

Повестка заседания врачебной комиссии
В данном разделе необходимо написать причину проведения комиссии, сделать ссылку на претензию пациента или на номер судебного дела, если претензионный порядок не соблюдался.

Рассматриваемые на комиссии документы
В данном разделе необходимо указать всю документацию, которая позволяет объективно исследовать все обстоятельства дела, в том числе сама претензия (исковое заявление) и объяснительная врача.

Описание событий по существу
Это самый важный раздел Протокола. В нем объективно описываются все события в строго хронологической последовательности. Производится перенос всех записей из карты пациента в Протокол с обязательным отражением следующих существенных моментов: дата, врач-специалист, жалобы пациента, результаты объективного осмотра и опроса, результаты лабораторных и инструментальных исследований, выставленный диагноз по МКБ-10, рекомендации и назначения врача. При наличии вложенных результатов лабораторных исследований факт их наличия должен быть отражен в Протоколе отдельными записями.

Допускается небольшое количество сокращений по тексту, которые будет легко разъяснить суду. Необходимо отражать наличие выписок из других медицинских организаций и результатов отдельных исследований, которые были внесены в исследуемую медицинскую историю.

Для чего это делается в таком виде? При переносе записей в Протокол формируется объективная картина всего процесса оказания медицинской помощи. Ярко выделяются не только имеющиеся дефекты со стороны медицинской организации, но и нарушения со стороны пациента: несоблюдения назначений и рекомендаций, неявки на назначенные приемы, отказы от медицинских вмешательств и госпитализаций и другие.

Обсуждение вопроса по существу
В начале данного раздела необходимо указать используемые при обсуждении нормативно-правовые документы. Это поможет суду сразу получить необходимую информацию о том, какие в данном деле понадобится использовать законодательные акты для мотивированной части судебного решения.

Это раздел поиска ответа на главные вопросы: имеются ли нарушения при оказании медицинской помощи, отступления от требований порядков и клинических рекомендаций, есть ли в претензии пациента какие-либо действительные основания для ее полного или частичного удовлетворения. На данном этапе исследуется и учитывается не только информация из медицинской документации, но и иные фактические обстоятельства дела, в том числе из объяснительной врача. Также на этой стадии врач может быть дополнительно опрошен комиссией устно.

Таким образом, при направлении Протокола в суд, не учтенные фактические обстоятельства в медицинской карте все же находят свое отражение в материалах судебного дела.

Выводы комиссии
Главный вопрос, который ставится перед комиссией – присутствует или отсутствует прямая причинно-следственная связь между медицинской помощью и наступившими негативными для пациента последствиями. В разделе выводы необходимо эту связь описать. Если она отсутствует, то комиссии желательно предположить свой вариант таких наступивших последствий.

Решение комиссии и подписи участников
Секретарь вносит запись о принятом комиссией решения, например, об отказе или удовлетворении требований пациента, о проведении дополнительного обучения медицинских работников по заполнению документации (при наличии дефектов в заполнении) и другие.

Подобное составление Протокола позволяет комиссии провести «горизонтальный» и «качественный» анализ медицинской карты. При «горизонтальном анализе» проводится анализ тождественности данных в разных документах и противоречий в них, т.е. соответствие дат и времени в документах между собой, назначенной медикаментозной терапии, лабораторных исследований, а также оценивается существенность противоречий. При «качественном анализе» производится оценка непосредственно качества проводимого лечения (диагностики, исследований) и его объемов: правильность постановки диагноза, объема назначений, соответствие между ними, наличие или отсутствие нарушений Порядков и Клинических рекомендаций. На основании такого анализа можно увидеть перспективы развития судебного дела и возможности его урегулирования.

При правильном оформлении Протокол врачебной комиссии – сильнейший юридический процессуальный документ. Он позволяет суду в наглядной форме ознакомиться с хронологией событий с позиции медицинской организации, не обращаясь к основной медицинской документации, в которой судья в силу специфики спора мало ориентируется. В таком случае по юридической силе
Протокол можно сравнить с отзывом (возражениями) на исковое заявление.

Протокол влияет также на постановку вопросов при назначении судебно-медицинской экспертизы. Его необходимо предоставить в материалы дела на стадии подготовки. Суд назначает экспертизу по ходатайству любой из сторон либо по своей инициативе, формирует окончательный круг вопросов и определяет судебно-медицинскую организацию (эксперта) (ст. 79 ГПК РФ). Защита должна максимально помогать суду на этой стадии, в частности, предоставление Протокола позволяет суду лучше понять происходящее, как следствие, сформировать качественный круг вопросов экспертам.

Внедрение четко структурированного Протокола врачебной комиссии, составляемого по претензиям пациентов позволяет руководству медицинской организации не только находить ответы на вопрос «Кто виноват?», но и на вопрос «Что делать?» в части выявления так называемых «зон роста» и дальнейшего улучшения внутренних лечебных и организационных процессов